Caja Nacional de Salud

Pre registro vacunación COVID-19

Fecha Nacimiento:

Nro. Carnet Identidad:

Teléfono Fijo:

(opcional)

Nro. de Celular +591:

Correo Electrónico:

(opcional)

Residencia Actual

Departamento:

Municipio:

Dirección:

El número de celular será el medio por el cual se les comunicará la FECHA, HORA y CENTRO DE VACUNACIÓN al que tiene que acudir, de acuerdo a la disponibilidad de vacunas.

Enfermedad de base:

Discapacidad:

¿Usted tuvo COVID-19?:

SI NO

Fecha Diagnóstico COVID-19:

¿Esta dispuesto a recibir la vacuna contra el COVID-19?:

SI NO

El número de celular será el medio por el cual se les comunicará la FECHA, HORA y CENTRO DE VACUNACIÓN al que tiene que acudir, de acuerdo a la disponibilidad de vacunas.

Paso 1

Nombre Completo :
Documento Identidad :
Género :
Fecha Nacimiento :
Nacionalidad :
Regional/Distrital :
Centro Adscripción :

Paso 2

Teléfono Fijo:
Nro. de Celular :
Correo Eléctronico :
Departamento :
Municipio :
Dirección :

Paso 3

Enfermedad de Base :
Discapacidad :
¿Usted tuvo COVID-19? :
Fecha Diagnóstico COVID-19 :
¿Esta dispuesto a recibir la vacuna contra el COVID-19? :

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